Москва 1 апреля 2026 г.
Согласие родителя на сопровождение несовершеннолетнего и принятие решений о медицинском вмешательстве
Я, гражданка РФ Петрова Елена Сергеевна, паспорт РФ 45 12 № 654321, выдан Отделом УФМС России по г. Москве по району Тверской 20.10.2019, зарегистрирована: г. Москва, ул. Тверская, д. 8, кв. 12,
являющаяся законным представителем (матерью) несовершеннолетнего ребенка:
Петрова Максима Александровича, дата рождения: 15 мая 2016 г., свидетельство о рождении серия II-МЮ № 987654, выданное Органом ЗАГС Москвы № 45 18.06.2016,
в соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» настоящим документом выражаю свое согласие на сопровождение моего ребенка:
гражданкой РФ Петровой Марией Сергеевной, паспорт РФ 45 10 № 112233, выдан Отделом УФМС России по г. Москве по району Арбат 10.03.2015, зарегистрирована: г. Москва, ул. Арбат, д. 10, кв. 5 (бабушка ребенка),
в любых медицинских организациях на территории Российской Федерации.
1. Перечень полномочий сопровождающего лица
- Сопровождать моего ребенка на приемы к врачам-специалистам, диагностические исследования, консультации, вакцинацию и любые плановые лечебные мероприятия.
- Давать от моего имени информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (ИДС) в отношении вышеуказанного несовершеннолетнего ребенка в объеме, предусмотренном действующим законодательством РФ.
- Подписывать любые необходимые медицинские документы, в том числе договоры на оказание платных медицинских услуг, акты оказанных услуг, согласия на обработку персональных данных.
- Получать полную и достоверную информацию о состоянии здоровья ребенка, результатах его обследования, диагнозе и прогнозе развития заболевания, включая выписки из истории болезни, результаты анализов и рентгеновские снимки (составляющие врачебную тайну).
- Принимать решения об отказе от медицинского вмешательства или от отдельных медицинских процедур (за исключением экстренных реанимационных мероприятий по жизненным показаниям).
2. Срок действия согласия
- Настоящее согласие выдано: сроком на 3 (три) года.
- Настоящее согласие может быть отозвано мной в любой момент путем подачи соответствующего письменного заявления в медицинскую организацию.
Законный представитель (мать): Петрова Елена Сергеевна
DogovorForma