Москва 1 апреля 2026 г.
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
в отношении ООО "Медицинский центр "Здоровье и Долголетие".
Я, гражданин РФ Смирнов Игорь Владимирович, паспорт РФ 45 10 № 123456, выдан Отделом УФМС России по г. Москве по району Арбат 15.05.2018, зарегистрирован: г. Москва, ул. Арбат, д. 10, кв. 5,
настоящим подтверждаю, что мне в доступной форме предоставлена полная информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о результатах оказания медицинской помощи.
1. Суть согласия и перечень вмешательств
- Я добровольно даю согласие на проведение мне (моему представляемому) следующих видов медицинского вмешательства: первичный и повторный осмотры, сбор анамнеза, измерение температуры и давления, электрокардиография (ЭКГ), ультразвуковое исследование (УЗИ), забор крови и биологических материалов для анализов.
- Разъяснение о процедурах проведено медицинским работником: врач-терапевт Васильева Анна Дмитриевна.
2. Цели, риски и последствия
- Я ознакомлен со следующими целями и возможными рисками процедур: Целью вмешательства является постановка точного диагноза и подбор терапевтического курса лечения. Риски включают возможность незначительных гематом при заборе крови, индивидуальную непереносимость процедур.
- Я извещен о том, что в процессе лечения могут возникнуть непредвиденные обстоятельства или осложнения, требующие изменения первоначального плана лечения, о чем лечащий врач обязуется своевременно меня информировать.
3. Право на отказ и врачебная тайна
- Мне разъяснено мое право отказаться от медицинского вмешательства в целом или от его отдельных элементов на любом этапе, а также правовые последствия такого отказа, включая возможность ухудшения здоровья.
- Я согласен на предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, моим близким родственникам или доверенным лицам в соответствии с законом.
Пациент (представитель): Смирнов Игорь Владимирович
Медицинский работник: врач-терапевт Васильева Анна Дмитриевна